تعهد حاکمیت و مشارکت مردم در نظام بهداشت و درمان کوبا
از سیستم درمانی کوبا چه میدانیم؟
نظام بهداشت و درمان کوبا را نمیتوان به صورت مجزا و بدون ارتباط با نظام اقتصادی-اجتماعی و ارزشهای بنیادین نهادینهشده در نظام سیاسی و مدیریتی این کشور در چارچوب یک سیستم اقتصادی- اجتماعی مبتنی بر توسعه انسانی مورد بررسی قرار داد.
این کشور طی دهههای طولانی به صورت دائم در معرض تحریمها و توطئههای براندازی و تروریستی از سوی ایالات متحده آمریکا قرار داشته، اما با این وجود در برخی حوزههای اجتماعی، چون بهداشت، درمان و آموزش به پیشرفتهای درخشان و بینظیری دست یافته است. آنچه که دستاوردهای کوبا را در حوزه خدمات اجتماعی، چون بهداشت، درمان و آموزش قابل توجه میکند، شرایط اقتصادی و سیاسی این کشور و دستیابی به این پیشرفتها در شرایط محاصره اقتصادی طی چند دهه گذشته است. گرچه کمکهای شوروی به کوبا حقیقت غیرقابلانکاری است که در پیشرفتهای کوبا در این زمینه نقش مهمی داشته، اما پس از دوران شوروی نیز، این دستاوردها و پیشرفتها همچنان تداوم یافته و توسعه پیدا کرده است.
هیچیک از کشورهای منطقه کاراییب در شرایط اقتصادی قابل مقایسه با کوبا -که چند دهه تحت فشار تحریم آمریکا نیز نبودهاند- (همچنین در هیچ جای دیگر جهان) نهتنها از شاخصهای بهداشتی قابل مقایسه با این کشور برخوردار نیستند، بلکه با آن فاصله زیادی دارند. موضوع به هیچ وجه به بهداشت و درمان هم محدود نمیشود و در حوزه آموزش نیز چنین بوده است.
اطلاعات پژوهشهای مختلف گواه آن هستند در حالیکه صدها میلیون کودک کار در جهان وجود دارد، کوبا کودک کار ندارد. شهروندان کوبا در کوتاهترین فاصله از محل زندگیشان به امکانات رایگان بهداشتی و درمانی دسترسی دارند. دولت کوبا توانسته بیسوادی را در این کشور ریشهکن کند. زنان کوبایی از مراقبتهای رایگان پزشکی در هنگام بارداری و ماهها پیش از زایمان برخوردار هستند. سالخوردگان کوبایی نیز از مراقبتهای ویژه رایگان برخوردارند. بهعلاوه فقط مردم کوبا نیستند که از این پیشرفتها در سطح عالی بهرهمند شدهاند. کمکهای بهداشتی و درمانی کوبا در نقاط مختلف جهان و بهویژه در کشورهای آفریقایی به بسیاری از مردم محروم و فقیر این کشورها یاری رسانده و به همین دلیل نیز این کشور جوایز ارزشمندی را از سازمان بهداشت جهانی دریافت کرده است. اما پرسش اساسی این است که کوبا به عنوان جزیرهای در نزدیکی خاک آمریکا که بیش از ۵۰ سال تحت شدیدترین تحریمهای اقتصادی بوده، چگونه توانسته به این پیشرفتها دست یابد؟
سیمای عمومی بهداشت و درمان کوبا
در کوبا مراقبتهای بهداشتی به عنوان بخشی از حقوق شهروندی مردم این کشور در نظر گرفته میشود. مراقبتهای بهداشتی همگانی برای تمام شهروندان مجانی است. کوبا دارای بالاترین نسبت پزشک به بیمار در سطح جهان و برابر با ۶/۷ پزشک به ازای هر هزار نفر از جمعیت است. مراقبتهای پزشکی در کوبا بر پیشگیری از بیماری تاکید دارد، تا اینکه تنها متکی به دارو یا دسترسی محدود به داروهایی داشته باشد که گاهی از طرف آمریکا در محاصره و تحریم است. مجله «لانسیت» در سال ۲۰۱۴ نوشت: «اگر دستاوردهای کوبا بتواند در سراسر طیف گستردهای از کشورهای کمدرآمد و با درآمد متوسط رواج پیدا کند، سلامت جمعیت جهان دگرگون میشود.» کوبا پیشگام توسعه داروهایی جهت معالجه و پیشگیری از سرطان ریه است و از قطع عضو بدن در ارتباط با دیابت، پیشگیری کرده است.
کوبا دارای یک سامانه بهداشتی ملی است و مسئولیتهای مالی و اجرایی ارائه خدمات بهداشتی به تمامی شهروندان به عهده این سازمان است. هیچ بیمارستان یا درمانگاه خصوصی در کوبا وجود ندارد و ارائه تمامی خدمات بهداشتی توسط دولت صورت میگیرد و این کشور یکی از بالاترین آمارهای «امید به زندگی» در منطقه و جهان را دارا است.
سایت سازمان بهداشت جهانی آمارهای کلی زیر را برای کوبا نشان میدهد:
کل جمعیت: ۱۱ میلیون نفر (۲۰۱۶)
سرانه درآمد ناخالص ملی: ۱۸.۵۲۰ دلار (۲۰۱۱)
امید به زندگی در هنگام تولد: ۷۷.۸۱ سال (۲۰۱۶)
احتمال مرگ بین ۱۵ تا ۶۰ سال در هر هزار نفر جمعیت ۱۱۶.۶۸ نفر (۲۰۱۶)
کل هزینههای بهداشتی به عنوان درصد از تولید ناخالص داخلی: ۱۱.۱ درصد (۲۰۱۴)
در جدول شماره (۱) که از سوی اداره آمار بهداشت ملی در هاوانا منتشر شده، شاخصهای عمومی بهداشت و درمان کوبا با کشورهای آمریکای لاتین، حوزه کاراییب و ایالات متحده آمریکا مورد مقایسه قرار گرفته است.
منابع اطلاعات این جدول، اداره آمار بهداشت ملی (هاوانا) و مرکز ملی برای آمار بهداشت (آمریکا) است.
آن گونه که در جدول شماره (۲) مشاهده میشود، امید به زندگی در کوبا به صورت میانگین در حدود ۱۰ سال از کشورهای حوزه کاراییب و آمریکای لاتین بیشتر است.
از سوی دیگر میزان مرگومیر نوزادان و کودکان زیر ۵ سال در کوبا تقریبا برابر با کشور پیشرفته صنعتی آمریکا و تقریبا برابر ۲۵ درصد کشورهای حوزه کاراییب و آمریکای لاتین است. فاصله چشمگیر کوبا در این زمینهها از کشورهای حوزه کاراییب و آمریکای لاتین دقیقا بیانگر مزیت برجسته و قابل توجه نظام بهداشت و درمان این کشور نسبت به آنهاست که نتیجه نظام اقتصادی و اجتماعی مردمی کوباست. در جدول شماره (۲) برخی از شاخصهای مهم کشورهای منطقه کاراییب به صورت تطبیقی مورد مقایسه قرار گرفتهاند. مقایسه ارقام مربوط به کوبا با کشورهای منطقه، نشان از برتری چشمگیر وضعیت کوبا نسبت به کشورهای منطقه است. آمارهای کوبا عملا قابل مقایسه با آمریکا و کاناداست. اما با توجه به میزان درآمد سرانه کوبا که برابر هزار و ۱۷۰ دلار در مقایسه با ارقام ۳۲ هزار و ۶۰۰ دلار برای کانادا و ۴۳ هزار و ۷۴۰ دلار برای آمریکا که چند ۱۰ برابر درآمد سرانه کوبا هستند، دستیابی به این پیشرفتها در کوبا نشان از پیشرفتهای درخشان این کشور است و راز آن را باید در ویژگی سیستم بهداشت و درمان کوبا جستوجو کرد که در ادامه به آن پرداخته میشود.
منحنی مرگومیر کودکان در کوبا از سال ۲۰۰۷ تا سال ۲۰۱۷ دائما در حال کاهش بوده و در سال ۲۰۱۷ به تعداد ۱/۴ در هزار تولد رسیده است. همچنین امید به زندگی در کوبا از سال ۲۰۰۶ تا سال ۲۰۱۶ نزدیک به ۵/۱ سال افزایش یافته است. در مورد روند تغییرات میزان مرگومیر به ازای هر هزار مورد تولد در کوبا طی سالهای پس از انقلاب این منحنی با کاهش جدی و دائمی همراه بوده است. فقط از سال ۲۰۰۷ تا سال ۲۰۱۷ این رقم از ۹/۲ نفر به ۲/۲ نفر رسیده یعنی طی ۱۰ سال، تقریبا ۲۶ درصد کاهش داشته است. البته بر اساس اطلاعات در دسترس، میزان ابتلا به (HIV) و افزایش وزن در کوبا در سالهای اخیر افزایش داشته که از چالشهای پیش روی سیستم بهداشت و درمان کوباست.
همان گونه که در جدول شماره (۳) مشاهده میشود، بر اساس آمار سازمان بهداشت جهانی بسیاری از بیماریهای قابل پیشگیری از طریق واکسن، در کوبا محو شدهاند. در حالی که این بیماریها همچنان در کشورهای مختلف در حال توسعه و توسعهیافته مشاهده میشوند.
کمکهای بینالمللی کوبا
کوبا در حدود ۵۰ هزار نیروی ساکن در سرتاسر جهان دارد و بزرگترین تیم پزشکی خارجی متشکل از ۶۲ دکتر و ۱۰۳ پرستار را برای مبارزه با ویروس کشنده ایبولا به غرب آفریقا اعزام کرد. این کشور به خاطر مبارزه در برابر ویروس ایبولا نشان شوالیه را از سازمان ملل متحد و سازمان بهداشت جهانی (WHO) دریافت کرد. شمار کارکنان پزشکی اعزام شده از سوی کوبا، کشوری فقیر با جمعیتی کمتر از منطقه متروپولیتن نیویورکسیتی و کشوری تحت تحریم ۵۰ ساله ایالات متحده، برای مبارزه با ویروس ایبولا بیش از هر کشور دیگر و چندین برابر کادر پزشکی اعزامی ایالاتمتحده بوده است. کوبا با کمک ونزوئلا برای مبارزه علیه بیماری ایبولا پزشکان خود را به سرتاسر جهان فرستاد و در نتیجه آن برنده جایزه جهانی مبارزه با بیماری ایبولا شد.
بهداشت و درمان، اصول بنیادین حقوق بشر
وبسایت (workers) در مورد مقایسه آمریکا و کوبا مینویسد، کوبا بهرغم تحریمهای ۵۰ ساله و مشکلات عدیدهای که آمریکا برای این کشور به وجود آورده، پایینترین هزینههای درمانی را دارد. قبل از انقلاب سال ۱۹۵۹ در کوبا، میزان مرگومیر نوزادان ۶ درصد بود، اما در سال ۲۰۱۰ این رقم به ۴۵/۰ درصد رسید، اما همین آمار در سال ۲۰۱۰ برای آمریکاییهای آفریقاییتبار حدود ۴/۱ بوده است.
به اعتقاد کارشناسان، عزم مسئولان کوبا برای حل این موضوع، در کنار سطح بالای آموزش برای از بین بردن ۱۳ بیماری مهم و سیستم پزشکی- دانشگاهی رایگان برای همه مردم از عمدهترین دلایل این موفقیت است. بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی به طور میانگین، مردم کوبا ۷۸ سال عمر میکنند. این در حالی است که هزینه درمانی برای هر کوبایی سالانه حدود ۴۰۰ دلار اعلام شده و این عدد برای آمریکاییها حدود ۸ هزار دلار است.
سایت (California onecare) درباره بهداشت و درمان در کوبا نوشته است: «در حالیکه تقریبا سیستم بهداشت و درمان در کوبا و آمریکا از نظر کیفیت در یک سطح قرار دارند، اما هزینههای درمان در کوبا ۴ درصد هزینهها در آمریکا است.»
این مقاله سپس در جهت پاسخ به چرایی بزرگ این امر مینویسد: «دلیل موفقیت کوبا، اجرای درست سیستم پیشگیری است. در حالی که در سال ۱۹۵۹ امید به زندگی در کوبا در حدود ۵۸ سال بود، اکنون این رقم به ۷۸ سال رسیده و کوبا توانسته بسیاری از بیماریهای همهگیر و بهویژه بیماریهایی که موجب مرگومیر کودکان میشود را کنترل کند.»
در حالی که حدود ۲۰ درصد آمریکاییها بیمه نیستند، اکنون سیستم درمانی کوبا حدود ۹۹ درصد مردم این کشور را تحت پوشش دارد، به گونهای که کوباییها در فاصله بسیار نزدیک به منزل خود به پزشک و پرستار دسترسی دارند. هر پزشک حدود ۱۵۰ خانواده و یا ۶۰۰ نفر را تحت پوشش دارد. به گفته یک پزشک در هاوانا، وی به همراه دو پزشک دیگر و دو پرستار بیش از ۸۰۰ خانواده و هزار و ۸۰۰ نفر را تحت پوشش درمانی خود دارند.
کوبا در کل دارای ۴۹۲ کلینیک است که ۸۳ مورد آن در پایتخت یعنی هاوانا واقع است و هر یک از آنها دارای ۳۰ تا ۴۰ برنامه پزشکی و مشاورهای هستند که دارای تخصص بالاتری نسبت به پزشک خانوادهاند. این کلینیکها بیش از ۸۰ درصد بیماریها را درمان میکنند و در مورد ۲۰ درصد بقیه، بیمار به بیمارستانها اعزام میشود. به طور کلی بیش از ۹۷ درصد درمانها از پزشکان خانواده آغاز میشوند. درمان در کوبا به عنوان یکی از اصول حقوق بشر بسیار محترم شمرده میشود. در حالی که موضوع فرار مغزها به آمریکا به علت درآمدهای بالا در میان پزشکان بسیار به چشم میخورد و از کشورهای آفریقایی و آمریکای لاتین و هند پزشکان زیادی به سوی آمریکا میروند، اما نکته جالب این است که در زلزله هاییتی آمریکا به طور کلی ۵۵۰ پرسنل درمانی به این کشور اعزام کرد، ولی کوبا هزار و ۵۰۰ نفر (به نقل از سایت تخصصی بیمارستانسازی در ایران).
در سال ۱۹۷۶، برنامههای خدمات درمانی-پزشکی کوبا در اصل ۵۰ نسخه تجدیدنظر شده قانون اساسی کوبا چنین آمده است:
«این حق همه انسانهاست که به خدمات و مراقبتهای بهداشتی دسترسی داشته باشند. دولت این حق را با ارائه مراقبتهای پزشکی و بیمارستانی رایگان تضمین میکند. به عبارت دقیقتر، از طریق تاسیس شبکه خدمات پزشکی روستایی، درمانگاههای چندگانه، بیمارستانها، مراکز پیشگیری و درمان تخصصی، ارائه رایگان خدمات دندانپزشکی، ترویج کمپینهای بهداشت همگانی، آموزش بهداشت، معاینات پزشکی منظم، واکسیناسیون همگانی و سایر معیارهای سنجش برای پیشگیری از شیوع بیماریها. تمامی قشرهای جامعه از طریق سازمانهای اجتماعی و مردمی در این فعالیتها و برنامهها شرکت میکنند.»
پیشرفتهای کوبا از جمله پیشرفت در بیوتکنولوژی، بهویژه در واکسنهای اطفال نیز قابل توجه است. در حال حاضر تعداد زیادی از پزشکان و پرستاران کوبا نیز در کشورهای خارجی کار میکنند و در این زمینه برای کشور درآمد ارزی به دست میآورند.
طبق گزارش اخیر سایت آکادمیک، خدمات حرفهای توسط پزشکان و پرستاران کوبا که در حدود ۳۷ هزار موقعیت شغلی در ۷۷ کشور جهان دارند، با ایجاد ۸ میلیارد دلار درآمد ارز خارجی در سال برای این کشور همراه است و تحریمهای ایالات متحده نتوانسته این حوزه فعالیت حرفهای را از دولت و مردم کوبا بگیرد.
کوبا در حوزه بیوتکنولوژی نیز به پیشرفتهای چشمگیری دست یافته است. پروفسور وارتون (Warton) از مرکز مدیریت مراقبتهای بهداشتی پاتریشیا دانزون (Patricia Danzon) پس از بازگشت از کوبا در یک مصاحبه رادیویی گفت که پیشرفتهای کوبا در زمینه بیوتکنولوژی او را تحت تاثیر قرار داده است. او گفت این کشور نسخههای خاصی از داروهای مهم مانند واکسنهای کودکان برای مقابله با بیماریهای عفونی را تهیه کرده است. او افزود که بخش زیستفناوری کوبا نیز پیشرفتهایی در زمینه روشهای پیشرفتهتر با استفاده از آنتیبادیهای منوکلونال و واکسنهای درمانی دارد. او اشاره کرد کوبا برخی از این داروها را به کشورهای آسیایی و آمریکای لاتین صادر میکند، اما هنوز به اروپا و یا ایالات متحده نفوذ نکرده است.
طبق گزارش اخیر سایت دانشگاهی (Knowledge @ Wharton) یک واکسن که در کوبا به نام (CimaVax) تولید میشود، قرار است برای درمان ارزان، ایمن، موثر و آسان سرطان ریه مورد استفاده قرار گیرد. این واکسن توسط مرکز ایمونولوژیک مولکولی مستقر در هاوانا توسعه یافته و اکنون در بازار ایالات متحده توسط موسسه سرطان بوفالو روزول پارک مورد آزمایش قرار گرفته است.
راز پیشرفت بهداشتی کوبا
چرا کوبا در همسایگی کشورهایی، چون هاییتی و جاماییکا سیستم بهداشت و درمانی دارد که نزدیک به کشور دانمارک است؟ برای پاسخ به این پرسش باید با سازوکار اجرایی سیستم بهداست و درمان کوبا آشنا شد. سیستمی که تامین بهداشت و درمان در آن به مثابه حقوق بنیادین بشر فرض شده و دولت موظف به تامین رایگان و باکیفیت آن برای همه افراد جامعه است. در این کشور هر نوع نگاه سودجویانه و کاسبکارانه که عملا منجر به محدود شدن دسترسی مردم به سیستم بهداشت و درمان میشود، ممنوع است.
تاکید «آمارتیا سن» بر اهمیت توسعه انسانی به جای تلاش برای تولید بیشتر در ارتباط با توسعه، شالوده اساسی نظریه قابلیت اوست. بر اساس نظریه قابلیت آمارتیا سن، در یک سیستم مبتنی بر رفاه اجتماعی باید به همه افراد کمک شود تا از قابلیت برخورداری از یک زندگی مناسب بهرهمند شوند. از این رو، درک سن از مفهوم آزادی از آزادیهای سیاسی و آزادی بیان و... فراتر میرود و شامل مفاهیمی، چون برخورداری از امکان دسترسی به منابع، برخورداری از امکان استفاده از فرصتهای اجتماعی نظیر آموزش، شغل و همین طور تضمین امنیت و آینده شغلی و اقتصادی نیز میشود. طبق این دیدگاه هرگونه محرومیت از برخورداریهای اجتماعی، آزادی فرد محروم را با تهدید مواجه میکند و چنین انسانی از ایفای نقش عاملیت (کنشگری) در مسیر توسعه باز میماند. پیشرفتهای دولت کوبا در زمینه خدمات اجتماعی، چون بهداشت، درمان و آموزش در همین چارچوب قابل بررسی و تحلیل است.
سیستم بهداشت و درمان کوبا
سیستم مراقبتهای بهداشتی کوبا برای فعالیتهای متمرکز بر جامعه شناخته شده است. در کوبا سه نوع موسسات مراقبت بهداشتی وجود دارند که مردم میتوانند در آنها به درمانهای پزشکی دسترسی پیدا کنند. ابتدا بیماران میتوانند به واحدهای پزشک خانواده در محلههای خود برای دریافت تشخیص اولیه و درمانهای ضروری مراجعه کنند. سپس در صورت لزوم، بیماران لازم است که در محله خود به پلیکلینکها مراجعه کنند تا معاینات و امور بیشتر تشخیصی و پزشکی را انجام دهند. اگر وضعیت پلیکلینیک برای مقابله با یک بیماری کافی نبود، بیماران به بیمارستان مراجعه خواهند کرد.
سطح اول: واحد پزشک خانواده
واحد پزشکان خانواده، خدمات پزشک خانواده را ارائه میدهند. معمولا یک پزشک خانوادگی در واحد پزشک خانواده و یک واحد پزشک خانواده در هر چهار بلوک وجود دارد. واحد پزشک خانواده در کوبا وسیعترین سطح مراقبتهای بهداشتی را پوشش میدهد. بیماریها در اغلب موارد توسط پزشکان خانواده درمان میشوند، زیرا رایجترین بیماریها در محلهها چندان سخت نیستند. ساکنان عادت به رفتن به پزشک خانواده خود دارند، به همین دلیل بیشتر بیماریها را میتوان در مرحله اول تشخیص داده و درمان کرد. در هاوانا هر پزشک خانواده به حدود ۳۰۰ خانواده خدمت میکند و هر پلیکلینیک به طور متوسط ۱۹ پزشک خانواده دارد.
پزشکان خانواده نهتنها درمانهای پزشکی بلکه مشاورههای بهداشتی را نیز ارائه میدهند. از آنجا که دفتر پزشک خانواده، خانه اوست که توسط دولت اختصاص داده میشود، آنها در واقع در محل زندگی میکنند و از این رو، حتی برای یکسوال کوچک برای ساکنان نیز بسیار در دسترس بوده و همچنین از دید پزشکان حضور بیماران در نزدیکی محل سکونتشان نیز بسیار راحت است. بدین ترتیب هر پزشک خانوادگی با خصوصیات ساکنان محله خود از جمله شرایط بهداشتی، سابقه پزشکی، خانواده، تحصیلات، شغلی و حرفهای، شرایط روحی و شرایط بهداشتی آنها بسیار آشناست. بر این اساس، پزشک خانواده میتواند درمان و مشاوره کامل خود را برای ساکنان محلهاش ارائه دهد.
پزشکان خانوادگی از سوی پلیکلینیکها استخدام میشوند. از یکسو واحدهای پزشک خانواده باعث کاهش بار در پلیکلینیکها میشوند که در نتیجه پلیکلینیکها با احتمال کمتری با مراجعه بیش از ظرفیت و مشکل کمبود منابع مواجه شوند؛ چراکه پزشکان خانواده با خدمات خود همچون یک سد مانع از این کار میشوند. از سوی دیگر، پلیکلینیکها در همان محله بر پزشکان خانواده نظارت میکنند. پزشکان خانواده موظفند تا هر پرونده را به پلیکلینیکی که مرتبط با آن هست، گزارش دهند. پزشکان خانواده مسئولیت ارجاع بیماران حاد به پلیکلینیکها را نیز بر عهده دارند.
در سطح اول سیستم مراقبتهای بهداشتی کوبا بر ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماری تاکید داشته است. در سال ۲۰۰۵ درسنگ (Dresang) و همکاران بر ارتقای سلامت و پیشگیری از بیماریها در سطح اول سیستم مراقبت بهداشتی کوبا تاکید کردهاند. درسنگ روال روزانه پزشکان خانواده را بدین صورت تشریح میکند: «صبحها، پزشکان خانواده به طور معمول به بیماران مورد مشاوره خود رسیدگی میکنند. بعدازظهر برای بازدید از خانههای بیماران با نیازهای حاد مراقبت، توانبخشی شرایط مزمن و پیشگیری اولیه اختصاص داده میشود. بسیاری از پزشکان خانواده نیمروز در هفته برای هماهنگی جهت ویزیت پزشکان متخصص در پلیکلینیکها، با بیماران خود همراهی میکنند. این امر تداوم درمان را برای بیماران تامین میکند، روابط پیوسته بین پزشکان خانواده و متخصصان ایجاد کرده و فرصت آموزش را برای همه طرفهای درگیر فراهم میکند.»
سطح دوم: پلیکلینیکها
پلیکلینیکها در مرکز خدمات نظام بهداشتی و درمانی اجتماعی کوبا قراردارند، زیرا دو سطح دیگر موسسات مراقبتهای بهداشتی را متصل میکنند. ماموریت شبکه پلیکلینیک کوبا ایجاد دسترسی بهتر به مراقبتهای بهداشت عمومی برای جامعه است. مدل پلیکلینیک توسط سایر نقاط جهان بهویژه در آمریکای لاتین کپی شد. تیمی از پزشکان، دندانپزشکان، روانشناسان، پرستاران و سایر تکنسینهای خدماتی در پلیکلینیکها هستند. آنها با جامعه آشنا هستند و کار خود را بر اساس زمینه جامعه خود انجام میدهند. آنها با تاکید بر عوامل مختلف محیطی، در مورد خدمات بهداشتی در جامعه تصمیم میگیرند. همچنین بیماران را در خانههای خود در معرض ویزیت و تشخیص وضعیت سلامتی قرار میدهند. خدمات موجود در پلیکلینیکها عبارتند از: توانبخشی، الکتروکاردیوگرافی اورژانس و غیراورژانس، اشعه ایکس، اولتراسوند (آزمایشات شنواییسنجی و امور تشخیصی مرتبط با بیماریهای ناشی از آسیبهای فراصوت)، آزمایش چشم، آندوسکوپی، مراقبتهای ویژه و ترومبولیز (درمان برای حل شدن لختههای خطرناک در رگهای خونی، بهبود جریان خون و جلوگیری از آسیب به بافتها و اندامها)، تروماتولوژی (از زیرشاخههای مهم جراحی و ارتوپدی که به بررسی ضایعات ناشی از ضربه متمرکز است)، آزمایشگاه، برنامهریزی خانواده، امور دندانپزشکی، واکسیناسیون و مراقبت از بیماران دیابتی و بیماران سالخورده. پلیکلینیکها به مثابه مدیران، برنامه خدمات بهداشتی- درمانی را هدایت میکنند. آنها باید با سطوح مختلف سیستم بهداشتی، مانند ادارات آمار و سایر سطوح موسسات پزشکی، برای جمعآوری و تکمیل اطلاعات به منظور ایجاد برنامههای تخصصی با توجه به جامعه خاص، برای بهبود سلامت جامعه با آنها ارتباط برقرار کنند. آنها همچنین مانند ادارات بازاریابی هستند که باید با عموم مردم و بقیه جامعه مانند رسانهها همکاری داشته باشند تا شناخت افراد را بهبود بخشیده و سرعت شروع برنامهها را افزایش دهند.
در سالهای اخیر، دولت کوبا در حال ایجاد یک شبکه از دانشگاههای پلیکلینیکی است. هر پلیکلینیک مانند یک آموزشگاه کوچک پزشکی است که معلمان آن نیز پزشکان هستند. در این مدارس پزشکی به دانشجویان این فرصت داده میشود تا از اولین سال تحصیلی خود، کار با بیماران را شروع کنند و فرصتهای پیگیری موارد را در بقیه دوران تحصیل خود حفظ کنند. این دانشگاههای پلیکلینیک مزیتهای متعددی دارند. دانشجویان مدارس پزشکی بیشتر متعهد و مرتبط با سطح اول خدمات بهداشتی هستند. این امر کمک میکند تا کمبود کارکنان خدمات بهداشتی را کاهش دهند. همچنین، این دانشجویان مهارتهای عملی بیشتری را در دانشگاههای پلیکلینیکی آموزش خواهند دید. از آنجا که یک پلیکلینیک مسئولیت انواع خدمات اولیه مراقبتهای بهداشتی را بر عهده دارد، دانشجویان و متخصصان مختلفی مانند دانشجویان پزشکی، پرستاران، دانشجویان روانشناسی و تکنسینهای بهداشتی را میتوان برای خدمت در پلیکلینیک مشاهده کرد.
سطح سوم: بیمارستانها
اگر بیماریای بسیار جدی و پیچیده باشد که پلیکلینیک قادر به تشخیص یا درمان آن نباشد، بیمار به بیمارستان اعزام خواهد شد. با این حال، تعداد محدودی بیمارستان در هر استان وجود دارد، زیرا انتظار میرود که اکثر نیازهای خدمات بهداشتی و درمانی توسط سطوح اول و دوم خدمات درمانی تامین شود.
مردم به ندرت در صف انتظار بیمارستان دیده میشوند. دلیل این امر آن است که تمام بیماران باید از طریق سطح قبلی یعنی پلیکلینیکها در شبکه مراقبت بهداشتی به بیمارستان مراجعه کنند. بنابراین، این سیستم اعزام کمک میکند تا بیمارستانها را برای درمانهای پزشکی مرتب و مناسب نگه دارند. با این حال، به دلیل همین سیستم اعزام، بیماران معمولا باید در مدت زمانی تقریبا برابر با یک نوبت (حدود یک ماه) برای بستری شدن جهت درمانهای پزشکی منتظر بمانند. زمان انتظار گاهی اوقات، درمان بیماران حاد را در معرض خطر قرار میدهد. با این حال، خدمات بهداشتی و درمان کاملا رایگان هستند و حتی به اعضای خانواده که مراقبت از بیماران را تامین میکنند، غذا داده میشود. بنابراین، مردم از خدمات در بیمارستانها نیز بسیار راضی هستند.
در بیمارستانها، تقاضای خدمات بهداشتی همیشه بالاتر از عرضه است، بنابراین برای کاهش زمان انتظار و اطمینان از اینکه بیماران بیشتر بتوانند خدمات درمانی دریافت کنند، زمان بستری معمولا محدود به ۳۰ روز است. برای بعضی از بیماریهای مزمن، میتوان آن را به سه تا چهار ماه افزایش داد. پس از اقامت آنها در بیمارستانها، بسته به شرایط، بیماران به سطوح پایینتر خدمات بهداشتی، درمانگاهها یا واحدهای پزشک خانواده خواهند رفت.
۳ ویژگی مهم نظام درمانی کوبا
سه ویژگی مهم در سیستم خدمات بهداشتی جامعه کوبا وجود دارد. اول اینکه سیستم مراقبت بهداشتی کوبا در کنترل هزینهها با استفاده از تشخیص عمومی و درمان اولیه بسیار خوب عمل میکند. دوم اینکه موفقیت سیستم مراقبت بهداشتی کوبا تا حدودی مدیون زمینههای اجتماعی و اقتصادی منحصربهفرد آن است و سوم اینکه مشارکت فعال جامعه به کنترل هزینهها و بهبود اثربخشی ارتقای سلامت کمک میکند.
۱- کنترل هزینههای تشخیص و درمان اولیه
سیستم بهداشتی کوبا به صورت شگفتآوری کمهزینه است. این عمدتا به خاطر تاکید آنها بر تشخیص عمومی و درمان اولیه است که به این معناست تلاش بیشتری برای پیشگیری قبل از درمان انجام میشود تا اینکه پس از بیماری رخ دهد. طبق آمار اقتصاد بهداشت و درمان، مراقبتهای بهداشتی پیشگیرانه از تدابیر درمانی بسیار ارزانتر است. کوبا دارای سه سطح خدمات بهداشتی - درمانی است. موسسات در سطوح پایینتر (کلینیکها و واحدهای پزشک خانواده) معمولا به علت مشکلات اقتصادی داخلی و تحریم ایالاتمتحده از دارو و تجهیزات ابتدایی استفاده میکنند. گرچه این موسسات فقط اصلیترین خدمات بهداشتی را ارائه میدهند، اما عملا خدمات آنها بیشتر نیازمندیهای بهداشتی را شامل میشود. امروزه در کوبا مراقبتهای اولیه در مشاوران (کلینیکها)، مراقبتهای ثانویه در پلیکلینیکها (کلینیکهای تخصصی) و مراقبتهای عالی در بیمارستانها و موسسات پزشکی ارائه میشوند. مشاوران پزشکی تقریبا ۸۰ درصد از مشکلات بهداشتی را برطرف میکنند و بر ارتقای سلامتی تاکید دارند. در نظام مراقبت بهداشتی کوبا، دولت تمایز بسیار زیادی بین مراقبتهای بهداشتی پیشگیرانه و اقدامات درمانی طراحی کرده است. مراقبتهای بهداشتی پیشگیرانه مبتنی بر حذف خطر است. این مراقبتها با مداخلات اجتماعی و مشاورههای فردی در مراحل اولیه بر حذف عوامل خطرزا مانند عوامل سبک زندگی، چون رژیم غذایی، ورزش و سیگار کشیدن که قابل تغییر هستند، تمرکز میکنند. اقدامات درمانی با آن عوامل مخاطرهآمیزی سروکار پیدا میکنند که تغییر آنها دشوارتر بوده یا پیشتر شدت یافتهاند. مراقبتهای بهداشتی پیشگیرانه با تغییر رفتار افراد به نتایج مطلوب سلامتی دست مییابد. به دلیل ضرورت مشارکت بالای مردم، مراقبتهای بهداشتی پیشگیرانه بیشتر کاربر است، اما سرمایهبر و تکنولوژیبر نیست. بنابراین، برای کشورهای متمرکز بر نیروی کار مانند کوبا، مراقبتهای بهداشتی پیشگیرانه نسبت به هزینه مراقبتهای درمانی بسیار ارزانتر است. پزشکی عمومی فراگیر که بر جلوگیری از ایجاد بیماریها و درمان در حد امکان سریعتر آنها متمرکز است، برای مراقبتهای اولیه در کوبا مورد استفاده قرار میگیرد.
۲- مشارکت فعال جامعه
یکی دیگر از دلایل بهصرفه بودن مراقبتهای بهداشتی پیشگیرانه این است که فعالیتهای پیشگیرانه معمولا به جامعه مرتبط بوده و توسط آن انجام میشود. این کمک میکند تا شمار کارکنان مورد نیاز برای مراقبتهای بهداشتی کاهش یابد. همه در جامعه درگیر امر بهداشت میشوند و به خودشان خدمت میکنند. این واقعیت توسط برخی از محققان به عنوان «مشارکت فعال جامعه» تعریف شده است.
سه مفهوم اساسی برای مفهوم مشارکت جامعه وجود دارد. دانیل و همکاران (Dennil et al. , ۱۹۹۸) میگویند: «مشارکت باید فعال باشد. مردم حق و مسئولیت دارند تا بر تصمیماتی که بر زندگی آنها تاثیر میگذارد، اعمال قدرت کنند و باید مکانیسمهایی وجود داشته باشد تا شرایط اجرای تصمیمات جامعه فراهم شود.» در کوبا سیستم مراقبتهای اولیه بهداشتی توسط قانون برقرارشده است. در کوبا مراقبتهای اولیه بهداشتی تنها یکی از رویکردهای یکپارچه فراوان در ارائه خدمات بهداشتی نیست، بلکه اصلیترین وسیلهای است که توسط ابتکارات جامعه هدایت میشود. عموم مردم در تشخیص مشکلات بهداشتی و شناسایی اولویتهای خود درگیر هستند. آنها همراه با نمایندگان دولت، استراتژیها و برنامههای عملیاتی را برای تشخیص اولویتهای بهداشت عمومی توسعه میدهند.
مشارکت فعال جامعه از طریق روند ارتقای سلامت به کنترل درمان نیز کمک میکند. بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی، ارتقای سلامت روند توانمندسازی مردم برای افزایش کنترل بر سلامتیشان و بهبود آن است. این از تمرکز بر رفتار فردی نسبت به طیف وسیعی از مداخلات اجتماعی و محیطی فراتر میرود. گرین (Greene, ۲۰۰۳) یادآور میشود که استراتژیهای ارتقای سلامت بهشدت مرتبط با دستاوردهای سیستم مراقبت بهداشتی کوبا است. مدیران ارتقای سلامت، استفاده از کمپینهای رسانههای عمومی و آموزش روزنامهنگاران، عموم جامعه و حتی گروههای ویژه را به عنوان بخشی از استراتژیهای ارتقای سلامت میشناسند. یکی از استراتژیها نیز حساس کردن رهبران سیاسی، بهویژه فیدل کاسترو، در جهت ایجاد تغییر در این راستا بود. استفاده از سازمانهای موجود و تجزیه و تحلیل سیستمهای بهداشتی در واحدهای پزشک خانواده نیز بخشی از استراتژیهای ارتقای سلامت هستند. مشارکت مردم در استراتژیهای ارتقای سلامت کوبا بسیار زیاد است و مردم در تعیین سیاستها و برنامههای بهداشت عمومی نقش مهمی ایفا میکنند.
۳- مشارکتکنندگان اقتصادی- اجتماعی
سیستم مراقبت بهداشتی کوبا به حذف نابرابریهای بهداشتی توجه زیادی میکند. تفاوت در شرایط سلامتی و نابرابری در منابع بهداشتی برای موفقیت یک سیستم مراقبت بهداشتی مهم هستند. بهبود سلامت در کوبا ناشی از افزایش عدالت در ارائه خدمات بهداشت عمومی اولیه برای همگان است و نهفقط بهبودهای «هدفگذاریشده» برای کسانی که میتوانند از عهده آنها برآیند.
به اعتقاد درسنگ و همکاران نتایج سلامت تحت تاثیر سه نوع عوامل تعیینکننده قرار میگیرند:
۱- عوامل تعیینکننده غیرمادی مانند آموزش، مسکن، هوای تمیز، آب پاک، تغذیه و اشتغال
۲- تعدیلکنندههای اجتماعی مانند انسجام اجتماعی، تفاوتهای درآمد و سایر نابرابریهای ساختاری اجتماعی
۳- تعیینکنندههای خدمات بهداشتی مانند دسترسی، فراگیر بودن، جامعیت، کیفیت، یکپارچگی افقی، تمرکز بر مراقبت اولیه، یکپارچگی در بخشهای مختلف (اجتماعی، تمرکز بر مسائل محیطی و غیره) و تمرکز بر ارتقای سلامت.
فقدان نسبی تفاوتهای بزرگ درآمد، یک تعدیلکننده اجتماعی است که میتواند نقش مهمی در نتایج سلامتی ایفا کند که کوبا به آن دست یافته است (Dresang et al,۲۰۰۵).
همچنین بر اساس استدلالهای سرتر (۱۹۹۷) و درسنگ و همکاران (۲۰۰۵)، نتایج سلامت، همبستگی بالایی با زمینههای اجتماعی و اقتصادی کشور دارد. برابری بیشتر در دسترسی به خدمات بهداشتی، پیشرفتهای اجتماعی و اقتصادی را تقویت خواهد کرد و به بهبود وضعیت سلامتی کمک میکند. در کوبا مردم از خدمات بهداشتی رایگان ارائه شده از سوی دولت بسیار راضی هستند. این نهتنها برای ایجاد اعتماد و تعهد به دولت در میان مردم کوبا اهمیت دارد، بلکه برای حفظ نظم اجتماعی پایدار در جامعه کوبا تحت شرایط دشوار اقتصادی نیز بسیار مهم است.
تعهد بالای دولت کوبا تا حدودی میتواند توضیح دهد که چرا برای سایر کشورها کپی کردن موفقیتآمیز سیستم بهداشت و درمان کوبا دشوار است. با توجه به شاخصهای سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۱۱، مراقبتهای بهداشتی رایگان برابر با ۱۰ درصد از کل تولید ناخالص داخلی در کوبا بود (سازمان بهداشت جهانی، ۲۰۱۱) و دولت کوبا بیش از ۹۵ درصد از هزینههای بهداشت فردی را پرداخت کرده است (بانک جهانی، ۲۰۱۱). در دسترس بودن پزشکان خانواده و عمومی بودن بیمه درمانی نیز نقش کلیدی در موفقیت سیستم مراقبت بهداشتی کوبا داشتهاند (درسنگ و همکاران، ۲۰۰۵). دستاوردهای سیستم بهداشتی کوبا نتیجه تعهد سیاسی بالای دولت کوبا برای تامین نیازهای اولیه بهداشتی شهروندان، مشارکت فعال مردم در تلاش برای تحقق بخشیدن به این هدف و افزایش عدالت اجتماعی و اقتصادی است. رید و همکاران (Reed et al, ۲۰۰۰) استدلال میکنند که پیشرفتهای بهداشتی در کوبا به تنظیمات حقوقی آن در زمینه مراقبتهای اولیه نسبت داده شده است.